日
祝日選択不可
健康診断のお申込み・ご予約受付
下記フォームに必要事項を入力の上、お申込みください。
折り返し、メール又はお電話にてお申込み内容確認のご連絡を差し上げます。
※このお申込みにより予約が確定されるものではございません。
※お申込みから3営業日以内に当クリニックよりご連絡差し上げます。
※4月19日~5月の平日午前中は貸切健診があるため、ご希望に添えない場合がございます。予めご了承くださいませ。
氏名
必須
ふりかな
必須
生年月日
必須
年
月
日
性別
必須
男性
女性
メールアドレス
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メールアドレス(確認)
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電話番号
必須
※日中ご連絡がとれるお電話番号をご入力ください。
企業名
問診票等お送りする住所
必須
自宅
会社
郵便番号
-
都道府県・市区郡
町村名・番地・建物名・部屋番号
受診歴
必須
あり
初めて
※診察券No(受診歴がある方のみ)
健康保険組合名
必須
①
本人
家族
その他
②
記号 (半角数字)
③
番号 (半角数字)
④
保険者番号 (半角数字)
⑤
保険者名称
コース
必須
人間ドック
生活習慣病健診
定期健診
その他
※その他の方のみ入力してください
胃の検査の方
内視鏡検査
バリウム検査
オプション項目
※オプション項目は、
こちら
をご参照ください
・胃の検査がある方は8時30分~11時の枠をご選択ください。
・人間ドックの方は8時30分~10時の枠をご選択ください。
第一希望日時
必須
時間選択
8:30
9:00
9:30
10:00
10:30
11:00
14:00
14:30
15:00
15:30
16:00
第二希望日時
必須
時間選択
8:30
9:00
9:30
10:00
10:30
11:00
14:00
14:30
15:00
15:30
16:00
第三希望日時
必須
時間選択
8:30
9:00
9:30
10:00
10:30
11:00
14:00
14:30
15:00
15:30
16:00
確認方法
必須
電話
メール
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